הסיוע:
1. הדיון בבקשה הוא בהתאם לפקודת מטא"ר 06.03.02 "זכות שוטר לסיוע משפטי"
2. ידוע לי כי אם אורשע בעבירה המיוחסת לי והוועדה תחליט על השבת סכום הסיוע, אצטרך להשיב למשטרה את סכום הסיוע המשפטי ששולם לי או ששולם ע"י חברת ענבל לעו"ד שייצג אותי (להלן "סכום הסיוע") חתימתי על בקשה זו הינה התחייבות כלפי משטרת ישראל והסכמה להפחתת סכום הסיוע ממשכורתי. התחייבות זו הינה ע"פ הוראת סעיף 25 לחוק הגנת השכר התשי"ח-1958.
3. הנני מתחייב להודיע לסנגור המשטרתי בגמר הדיון על תוצאות המשפט ולהעביר לידיו עותק מהכרעת הדין*
