טופס סיוע כתא/תביעה | הסנגוריה המשטרתית

שם פרטי

שם משפחה

מספר תעודת זהות

מספר אישי

מספר טלפון נייד

כתובת אימייל

כתובת מגורים

דרגה ותפקיד

:ק' הרווחה ביחידה

מספר רישיון נהיגה

שנת הוצאת רשיון נהיגה

תוקף אישור הנהיגה

יחידת השירות:

האם הרכב צמוד/מבצעי/מנהלי

מספר רישוי רכב- אזרחי

מספר רישוי רכב- משטרתי

סוג הרכב

תאריך התאונה

יום ושעת התאונה

מקום התאונה

התאונה היתה?

בדרך לעבודה/מהעבודה

בתפקיד

לא בתפקיד

פרטי הרכב האחר- נא לרשום מספר רישוי ושם חברת הביטוח

עדים לתאונה

נפגעי גוף

תאור התאונה

מספר תיק משטרה

מספר תיק ביהמ"ש

:בית משפט תעבורה (שלום/מחוזי) ב

יש לצרף העתק כתב אישום

:כתב תביעה בביהמ"ש

יש לצרף העתק כתב תביעה

:דיון נקבע לתאריך

יש לצרף זימון לדיון

מבקש לקבל העתק מטופס זה לכתובת :האימייל

חתימת הנהג:

נבחר מצב שרטוט. כדי לשרטט צריך עכבר או משטח מגע. לנגישות באמצעות מקלדת, יש לבחור באפשרות "הקלדה" או "העלאה".

File upload

זימון לבית משפט לתעבורה/תביעה אזרחית